Inschrijfformulier cursus klik en tik - Seniorenvereniging Beek en Donk

Voor een formulier ophalen Klik en Tik

Voor het invullen online zie onder:

Cursus klik en tik

Naam*
Voornaam Achternaam
Straat en huisnummer*
verplicht
Telefoon*
verplicht
E-mailadres*

verplicht
Leeftijd*
- Onder de 35 jaar
- 35-44 Jaar
- 45-54 jaar
- 55-64 jaar
- 65 jaar of ouder
Leeftijdsgroep aankruisen
Bent u inburgerplichtig*
- Ja
- Nee
Lid van bibliotheek de Lage beemden met pasnummer 26662000
- Ja
- Nee
Lidnummer Seniorenvereniging Beek en Donk
Bekend met Klik & Tik via:*
Datum*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ